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そもそもヒヤリハットとは何か？
まず、ヒヤリハットと言う表現が何を意味するか、語源から見ていきましょう。
ヒヤリハットの語源とは
工場や工事現場や、運転免許を取得する際などによく耳にする「ヒヤリハット」は擬音語です。「ヒヤリとする」と「ハッとする」を組み合わせた言葉です。なお「ヒヤリ・ハット」という表記の場合もあります。
具体的に示すと、幸いにも重大な災害や事故にはならなかったものの、そうなってもおかしくなかったような危険なアクシデントのことです。さまざまな分野で、過去に実際にあった「ヒヤリハット」の報告をもとに、未然の対策「ヒヤリハット活動」が行われています。
なお、ヒヤリハット活動をマネジメントするには、ビジネス上のリテラシーが求められます。リテラシーについては、以下の特集記事『リテラシーとは何か？意味を簡単にわかりやすく、主要分野別に網羅して解説』にて、詳しく解説しています。ぜひとも、参考にご一読ください。
厚生労働省による「ヒヤリハット活動」の定義
厚生労働省による（教育現場での）ヒヤリハット活動の定義は以下のとおりです。
ヒヤリハット活動とは危なかった（ヒヤリとしたハッとした）が、ケガには至らなかった出来事を集めて、ケガする人が出てしまう前に安全策を講じる活動
そんなヒヤリハット活動は「ハインリッヒの法則」にもとづいています。ここからは「ハインリッヒの法則」について見ていきましょう。
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「ヒヤリハットの法則」とは「ハインリッヒの法則」のこと
ハインリットの法則とは、「重大な事故が派生する前には、多くの小さいトラブルがある」という内容の法則です。より具体的にいうと、以下のような内容です。
ある人物が業務を行う上でアクシデントに330回見舞われたとします。その内訳は、1回は生死に関わる重傷につながり、29回は応急手当だけですむ軽傷に見舞われ、残る300回は無傷ではあるというものです。
その内容から、重大事故にならなくとも、「ヒヤリ」「ハッと」させられるアクシデントがあるというものです。
危機管理における経験則を重視した法則
この法則の提唱者であるアメリカのハーバート・ウィリアム・ハインリッヒは、損害保険会社の安全技師です。労働災害に関する5,000件以上の調査から得られた情報をもとに、統計学的にこの法則を導き出しました。
「1：29：300の法則」が別名で、日本では通称「ヒヤリハットの法則」とも呼ばれています。日本においても1951年にハインリッヒの著書が翻訳・出版され、危機管理のスタンダードな考え方として、この法則が広まっていきました。
現在では、製造業、建設業などの産業界や、交通安全、医療、ITなどの多くの分野の危機管理のための重要な法則として活用されています。
注意すべきハインリッヒの法則の誤用
ハインリッヒの法則はさまざまなところで引用されていますが、不適切と思われるものがあります。つまり、比率である「1：29：300」の部分のみを引用しており、「330件のアクシデントの重篤度の比率」を表しているという印象を与えかねないものです。
実際にハインリッヒの法則は、あくまで「ひとりの人」に330回のアクシデントが起きた場合が前提の法則です。「個別の330回のアクシデント」がそういう重篤度の比率で起こることを示しているのではありません。
つまり単なる確率論ではなく、ひとつのアクシデントの背後に潜む、無数の危うい状態を意識し、改善せよというのが、この法則に込められたメッセージです。
「ヒヤリハットの法則」や「ハインリッヒの法則」という言葉を使うときは、誤解を産まないよう話題の主旨に沿っているかについて、よく注意して使いましょう。
カスタマー部門にも関係が深いハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則は、カスタマー部門（カスタマーサポート・カスタマーサービス・カクタマーサクセスなどの部門）にとっても重要な法則のひとつです。
顧客は企業のプロダクトに満足できなかった場合に、その不満を「クレーム」として提供元の企業にフィードバックします。このクレームというものを、そのままハインリッヒの法則にあてはめて考えるとどうなるでしょう。
つまり、企業にとって致命的なクレームが1件発生する背後には、ちょっとしたクレームが29件あり、300件の声なきクレームが隠れていると解釈できます。
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ヒヤリハット活動が重視される分野
ヒヤリハット活動が重視される分野について、触れておきましょう。
多様な条件下にある道路交通の現場のヒヤリハット
まずは、道路交通の現場です。車社会ゆえのドライバーの多様さも、交通事故発生に大きく影響しています。たとえば、膨大な件数をこなす配送するドライバー、時間制限があるトラックドライバー、危険物を運搬するトレーラーのドライバーなどです。
彼らのような事情を持った車がひしめく道路は、もはやそれだけで数多くの不安定な状況をはらんでいます。そのうえで、天候障害やドライバーの感情の起伏、見通しが悪い場所、電話で話したりスマホを操作したりしながらの運転などの要素が加わります。
それらが、重大な事故を引き起こす要素と考えられるでしょう。
人命に関わる医療・看護・介護の現場のヒヤリハット
医療や介護の現場は、人命に直接関わる現場なので、ヒヤリハット活動が重視されます。すべてのスタッフが重大なアクシデントを回避するために、日頃から小さなミスの情報を共有し、各人が緊張感を持って業務にあたることが望まれます。
財団法人「日本医療機能評価機構」によれば、人工呼吸器に関するヒヤリハット事例報告のうち、およそ3割強が呼吸回路に関する事例です。
一部を抜粋すれば、以下のとおりです。
- 換気量が不十分な状態に気がつき確認したところ、ウォータートラップの接続部にリークがあった。
- 加温加湿器を使用していたが温度が上昇しないため、温度センサーとヒーターを交換したが改善しなかった。その後、呼吸回路の吸気と呼気が逆に接続されていたことが確認された。
- ウォータートラップの水を排水した後、アラームが鳴動。別の箇所で回路が外れていた。
- 病室から空気が漏れる音がしたため確認したところ、チューブが外れていた。
- 呼吸器の回路を交換した際、吸気と呼気が逆に接続されていた。
このように、呼吸回路の代表的なヒヤリハット事例は、「誤接続」と「回路外れ」です。特に前者については、呼吸回路の接続間違いにフォーカスした事例報告として、以下が公表されています。
- 加湿器に接続する回路を人工鼻に接続した（1件）
- 呼気排出口にフローセンサーを接続すべきところ、呼気排出口と回路の間に接続した（1件）
- 呼吸器の吸気口に回路を接続すべきところ、患者側の呼気排出口に接続した（1件）
- 加湿器に吸気側の回路を接続すべきところ、呼気側の回路を接続した（2件）
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未来ある子どもたちを守るべき教育・保育の現場のヒヤリハット
厚生労働省の発表によれば、2020年の幼稚園や認定こども園、保育所等における事故報告数は2,015件で、前年より271件増加しています。
そのうち骨折によるものが1,660件です。こちらは、前年より259件増加しています。さらに死亡の報告は5件です。こちらは、前年より1件減少しています。
事故の発生場所は教育・保育施設内が1,815件で前年より251増加しており、そのうち施設内の室外で発生したものは994件で、前年より157件の増加です。
こういった事態を回避するためにも、教育・保育施設で発生しうるヒヤリハット事例を把握し、防止できる環境を整えることが課題となっています。
教育・保育施設の環境整備について「職員間のコミュニケーションが不足している」「妥当なルール・マニュアルがない」「子どもたちの行動に対する理解が不十分」などの問題が指摘されており、ヒヤリハット活動への真摯な対応が求められます。
参考：「令和2年教育・保育施設等における事故報告集計」の公表について｜厚生労働省
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身近にあるITサービス活用時のヒヤリハット
企業の日常的なITサービスの活用にも、ヒヤリハットは存在します。身近であり過ぎるために油断が生まれ、まさかの重大アクシデントにつながる危険性があります。
教訓とすべき主な事例を挙げれば、以下の3つです。
- メール送信時のヒヤリハット
- ファイル添付時のヒヤリハット
- コンピューターウイルスに関するヒヤリハット
個別に見ていきましょう。
メール送信時のヒヤリハット
複数の顧客の連絡先を1つのグループとして登録していたため、顧客に関する個人情報や機密情報が含まれたメールを送信する際に、別の顧客にも誤って送信しそうになった事例があります。
メールの送信時には宛先を慎重に確認したり、メールの送信可否をポップアップ表示で問う設定をしたりなどの工夫が必要です。
ファイル添付時のヒヤリハット
ファイルの添付時における失敗も、ヒヤリハットを発生させる可能性があります。その宛先に送るのは妥当ではない、別のファイルを添付して送信しそうになった事例があります。
このような場合、情報の違いによって混乱を生むだけでなく、機密情報を漏洩させてしまいかねません。ファイル添付時には、内容や送信先を厳格にチェックする必要があります。
コンピューターウイルスに関するヒヤリハット
本人は気づかないまま、悪くすればPCがウイルスに感染しかねない行動をとっていたという事例があります。
たとえば「顧客の名前を騙って機密情報を引き出そうとした、悪意あるメールに対してうっかり返信しかけた」「ウイルスソフトのバージョンを長期間更新しないまま、業務がなされていた」などが挙げられます。
また、PCのウイルス感染では、USBメモリや外付けのハードディスクなどが経路となる外部からの感染事例と、不正広告やウイルスメールの開封時のような、内部からの感染事例もあります。ヒヤリハット体験が出た段階で、優先度を高くして対策しなければなりません。
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日常のヒヤリハット事例報告書の書き方のポイント
ヒヤリハット活動においては、ヒヤリハット体験の報告が生命線です。
ちょっとしたヒヤリハットを見逃さずにヒヤリハット報告書（ヒヤリハットシート）を集め、それをもとにリアルに注意を喚起すれば、大きなアクシデントを未然に防げる可能性が高まります。
報告書の記載時のポイントは、以下のとおりです。
- 「いつ」「どこで」「何が」「どうなったのか」について、客観的事実を記載
- どのような状況で、何に対してヒヤリハットしたりしたのかを簡潔にわかりやすく記載
- アクシデント発生時に「どこに」「だれに」連絡をし、どう処理したかを簡潔に記載
- 発生時の状況をよく把握している人に協力してもらい多角的な考察と原因分析をもとに記載
- 主語を明確に記載
- 背景にも特徴があれば記載
- 何をどう改善するのかを具体的に記載
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「ヒヤリハット活動は意味ない」といわれる状況とは？
時として「ヒヤリハット活動は意味ない」と指摘されることがあります。それは、主に以下のような状況の場合です。
- 事故防止活動の基本がおろそか
- 報告書の内容を反映していない
それぞれを見ていきましょう。
事故防止活動の基本がおろそか
そもそも事故防止活動の基本がおろそかに考えられていたり、そもそも基本が浸透していなかったりすれば、ヒヤリハット活動も効果が出ません。
報告書の内容を反映していない
一見ヒヤリハット活動を活発に行っているように見えても、せっせとヒヤリハット報告書を書いて提出しているだけで、十分活用されていなければ意味はありません。せっかくの生きた情報を盛り込んで注意を喚起し、行動指針を反映すべきでしょう。
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まとめ
危機管理の「ヒヤリハット」について、さまざまな分野での事例も含め解説します。ポイントは確率論ではなく、小さい段階のヒヤリハットを減らすことで重大なアクシデントや事故を減らす能動的な活動となってこそ意味があるという点です。
読者のみなさんの携わるビジネス分野でも、危機管理のヒヤリハットが存在するはずです。懸念をなくすためにはここでご紹介した情報を参考に、ヒヤリハット活動にトライしてみるのもひとつの方法ではないでしょうか。
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